検査キット申し込みフォーム|法人・団体申込

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※必ずトップページのお知らせ・注意事項を確認の上、お申し込みください。

お申し込み条件(法人・団体申し込み)

  1. 飯田市内の事業所、団体、学校等である
  2. 以下の使用目的に該当すること
    • 感染拡大地域との往来があった使用対象者がいる(圏域外通勤通学者含む)
    • 使用対象者に倦怠感などがあるものの、診療所等での診療を迷っている
    • 陽性者の濃厚接触者や接触者に該当せず検査対象にはならないものの、不安を感じている
    • その他必要と感じられる場合
  3. 検査結果と使用した感想のアンケートにお答え頂けること
    • アンケートは検査キット1個につき1回お答えいただきます。
    • 例)10名で各4個で計40個お申し込みの場合は、1回使用につきアンケート1回、計40回の返答が必要になります。

検査キット配布の詳細(法人・申し込み)

配布期間   令和3年8月4日(水)~令和4年3月23日(水)
配布数量   104,000個 (個人・団体合わせ)
お申込み回数   1団体様ひと月につき1回まで
お申し込みキット数   必要数(名簿1人あたり4個上限)
必要書類   申込数と合致する使用者の名簿

・上記期間中であっても、上限に達した時点で終了となります。
・申込キット数と合致する使用者の名簿が必須となります。
・お申し込み内容に不備がある場合は、お受けできないことがあります

お申込みの流れと説明
STEP
申込の為の準備
団体の場合、申し込みのほかに使用者名簿が必要となりますため、
申込をする検査キット数と使用者の確認を行ってください
STEP
使用者名簿の作成

使用者名簿はExcel・Word・PDFのいずれかの形式で

①使用者の氏名(フルネーム)
使用者のお住まいの住所(市外でも可。番地やビル、マンション名、部屋番号まで正確にご記載ください)
③各使用者の使用回数

以上を漏れなく記載の上、使用者名簿を作成してください
こちらのテンプレートをご利用いただけます。

使用者名簿(参考様式:Excelファイル)

【使用者名簿作成の注意】
・お申込みいただいた検査キット数分の使用者を記載してください
例)使用者10名で各2回使用する旨の名簿 → 検査キット申込数20個
※お申込みキット数と使用人数が合わない場合は不備となりますのでご注意ください

・インターネットでお申込みの場合、使用者名簿のファイル名は
【貴団体名_使用者名簿.xlsx(.docxまたは.pdf)】としてください
例)申込団体名:飯田●●株式会社 → ファイル名:飯田●●株式会社_使用者名簿.xlsx

STEP
申込をする
郵送、FAX、インターネットでそれぞれ必要事項にご記入いただき、
STEP2で作成していただいた使用者名簿と一緒にお申し込みください
【使用者名簿の送り方】
 郵便でお申込みの方
→申込書と一緒にお送りください
 FAXでお申込みの方
→お申込み書と一緒にお送りください
※字が小さいとつぶれて読めなくなってしまう可能性もございますので文字の大きさにご注意ください
 インターネットでお申込みの方
→ファイル名は【貴団体名_使用者名簿.xlsx(.docxまたは.pdf)】として保存、
申し込みフォーム下部のボタンよりファイルをアップロードしてください。
STEP
検査キットの受渡しのご案内
受け渡しの準備が出来次第、担当者へご連絡します。
※電話もしくはメールアドレスへご連絡します。
STEP
検査キットの受渡し
電話もしくはメールにてご案内した受渡会場へご来場いただき、検査キットの受渡しをいたします。
※団体申込の検査キットの発送は行っておりません
検査結果が陽性の場合は、必ず指定の診療・検査医療機関(PDFファイル)へ即時ご連絡ください。
擬陽性か否かの確認や、今後の対応についてご案内致します

    申込者及び送付先情報

    申込は飯田市内の事業所、団体、学校等に限ります。
    ※下部にある「お申し込みにあたっての注意事項」をよくお読みの上、お申し込みください。

    ご入力内容をご確認後、「送信する」ボタンを押してください。

    担当者氏名必須
    企業・団体・学校名必須
    電話番号必須
    ※受け渡しやお申込み不備につきましてご連絡することがあるため、9時~16時の間で繋がる電話番号をご入力ください
    メールアドレス必須
    使用目的必須  ※その他を選んだ場合は、下記に目的をご入力ください。
    希望個数必須
    使用者名簿必須
    ※アップロードできるファイルはExcel、Word、PDFのみです
    [送付先住所の注意事項]
    ※送付先は飯田市内に限ります。
    ※番地やビル、マンション名、部屋番号まで正確にご入力ください。
    郵便番号必須
    住所必須

    お申し込みにあたっての注意事項

    ①この簡易検査キット(抗原定性検査)は、法律上、診断には使用できません。
    ②陽性となった場合は、必ず指定の診療・検査医療機関(PDFファイル)へ連絡して、この検査キットで陽性になった旨を伝えて指示に従ってください。
    ③当市で検査キットの感度を確認していますが、検体の採取方法によっては正しい結果が得られませんので陰性であっても必要な感染防御は行なってください。
    ④新型コロナウイルスに暴露(ウイルスに感染した日)してから、体内のウイルス量が増えて検査キットが反応するまでに3日から5日かかります。また、感染しても無症状で済む方と、ウイルスが増えた翌日以降に症状が出る方がいることがわかってきました。この検査は、無症状で感染力を有する方を発見して他者への感染を防ぐことを事業の目的としています。
    ⑤帰省などで感染拡大地域からの往来者の検査に使用する場合は、到着後すぐに検査をし、3日以上滞在する場合は72時間後(帰省後4日目)に再度検査をしてください。他地域に3日以上連続して訪問された場合も同様です。
    ⑥1か月に1人4個まで無償でお渡しします。帰省人数によりそれ以上に必要な場合は、飯田市危機管理室にご相談ください。
    ⑦検査キットを使用した毎にアンケートにご回答いただき、郵送の場合はある程度まとめて送ってください。
    ⑧使用済みの検査キットはビニール袋に入れた上で「燃やすごみ」として処分してください。陽性の場合はビニール袋に入れた上で、ご連絡いただいた医療機関にご相談ください。
    ⑨簡易検査キットの転売を禁止します。
    ⑩簡易検査キットの使用は自主判断であり、その結果や検査により生じた損害については自己責任で対処してください。

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